木場で整体お探しなら口コミNo.1の西村バランス治療院：東陽町、錦糸町からもお越し頂いております

※の必須項目は全てご記入ください。

お問合せ内容※

予約　　 お問合せ　　 その他

お名前※

ふりがな※

メールアドレス※

確認のため2度入力してください。

TEL（携帯も可）※

(例) 000-0000-0000

希望の連絡方法

電話　　 メール

※当院からの連絡はお電話、メール、どちらの方法でお取りするのが宜しいでしょうか？
※患者さんの治療が継続する状況が多いため、メールでのご連絡を優先させて頂く場合があります

ご予約日時 第1希望

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  時頃

(例)12月4日16時頃
ご希望の日時に近いスケジュールを当院よりお知らせいたします

ご予約日時 第2希望

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  時頃

ご希望日時付近がご予約で埋まっている場合もありますので、可能ならば第2、第3希望までご提示ください

ご予約日時 第3希望

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  時頃

ご希望日時付近がご予約で埋まっている場合もありますので、可能ならば第2、第3希望までご提示ください

その他

お問合せ内容・ご質問・ご相談等ございましたらご入力ください。

☆当院に初めてご来院の方へ☆
以下の項目に「初診です」と一言ご明記ください。初診の場合、問診カウンセリングに追加の時間枠が必要なためご予約時間の10分前到着にご協力ください。

☆2回目以降の方へ☆
「予約時間＝治療開始時間」となります。お着替え、給水、休憩、トイレ等が事前に必要な方は、お時間に余裕を持って、ご予約時間の5分前到着にご協力ください。時間通りのご案内ができるよう最善を尽くしますが、治療内容により多少の待ち時間が生じる場合があります。温かいご理解を頂ければ幸いです。

【診療時間】
月・金）9時～12時/15時～19時　（最終予約が19時）
火・木）15時～21時　（最終予約が21時）
水・土）7時～13時　※全てご予約優先ですが、当日予約も可能です
【休診日】日・祝
【電話番号】03-6458-4563

最後に確認のチェックをお願いします

上記内容をご確認の上、こちらにチェックを付けてください。